Levens stijl

06-06-2012 23:24

 

 
Hoe omschrijft u uw levensstijl?     

kalm

actief

gestrest
Hoe leeft u over het algemeen?   

gezond

redelijk gezond

ongezond
Doet u aan sport?       

ja

nee
Zo ja, welke 
Hoeveel uur per week?
Heeft u energie genoeg of zou u fitter willen zijn?       

tevreden

wil fitter zijn
Bent u tevreden over uw gewicht?

ja

nee
Wilt u:  

afslanken

aankomen   
Hoeveel gewicht:  kg
Zo nee, bent u gemotiveerd om aan een gezond gewicht te werken?

ja, zeer gemotiveerd

alleen nieuwsgierig

niet geïnteresseerd
Hoe omschrijft u uw gezondheid? 

goed

redelijk

slecht
Gebruikt u medicijnen?   

ja

nee
Ontbijt u iedere ochtend?

ja

nee
Zo nee, waarom niet?
Hoe ziet uw ontbijt er uit?
Luncht u iedere dag?

gezond

redelijk gezond

ongezond
Heeft u een uurtje na het eten wel eens een dip?

ja

nee
Heeft u ’s avonds na het eten wel eens snack/knabbel trek?

ja

nee

Realiseert u zich dat dit misschien wel komt, omdat het ontbijt niet compleet genoeg is geweest?

ja

nee

Als dank voor het invullen van deze enquête bieden wij u een gratis voedingsanalyse aan:

ja, ik wil graag een gratis voedingsanalyse

nee, geen interesse

 

Wij zijn op zoek naar leuke collega’s!

 

  

Zou u mensen willen helpen met het verbeteren van hun gezondheid en levensstijl?

ja

nee
Wanneer ben u het beste bereikbaar?  
maandag  9.00-12.00
dinsdag 12.00-17.00
woensdag  17.00-20.00
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag
 

 

 

Naam

Geslacht:

man   vrouw

Leeftijd:

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

email

 

Terug